一、事故經(jīng)過

2016年2月23日，長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部鍋爐車間工作負(fù)責(zé)人張某某辦理了“1號(hào)爐C磨煤機(jī)內(nèi)部檢查”工作票，于當(dāng)日中午開始檢修工作，計(jì)劃25日16時(shí)30分結(jié)束。2月25日13時(shí)40分，制粉班班長(zhǎng)李某某（死者，男，48歲）和2名工作班成員王某某（死者，男，29歲）、譚某（死者，男，30歲）進(jìn)入1號(hào)爐C磨煤機(jī)入口熱風(fēng)道內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，另一工作班成員王某某在熱風(fēng)道外監(jiān)護(hù)。14時(shí)13分，C磨煤機(jī)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門被就地開啟（開啟原因待查），熱風(fēng)道內(nèi)3名工作人員被困。長(zhǎng)山熱電廠立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行救援。16時(shí)13分，救出被困人員，經(jīng)搶救無(wú)效3人死亡。

二、暴露的問題

1.“兩票”管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，超范圍工作。2月25日實(shí)際工作內(nèi)容是“1號(hào)爐C磨煤機(jī)熱風(fēng)道焊補(bǔ)”，工作內(nèi)容超過工作票“1號(hào)爐C磨煤機(jī)內(nèi)部檢查”范圍，工作票和動(dòng)火工作票的工作負(fù)責(zé)人張某某不在現(xiàn)場(chǎng)，也沒有指定現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)工作負(fù)責(zé)人。在煙道內(nèi)工作人員均為后增加工作班成員，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)交底記錄.

風(fēng)險(xiǎn)交底記錄。

2.安全措施不徹底。工作中雖然斷開了C磨煤機(jī)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門控制氣源，但插板門控制柜電磁閥未斷電，措施不徹底。

3.有限空間作業(yè)安全管理不到位。長(zhǎng)山電廠本次磨煤機(jī)入口熱風(fēng)道內(nèi)作業(yè)屬典型有限空間作業(yè)，但仍沒有吸取“1.25”事故教訓(xùn)，未落實(shí)《中國(guó)大唐集團(tuán)公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求》相關(guān)要求，也未設(shè)第二監(jiān)護(hù)人。

三、相關(guān)要求

此次事故打破了集團(tuán)公司年度安全生產(chǎn)目標(biāo)，已構(gòu)成較大事故，后果極為嚴(yán)重，教訓(xùn)極其慘痛，為有效防范事故發(fā)生，集團(tuán)公司提出要求如下：

1.嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《中國(guó)大唐集團(tuán)公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求》等反事故措施，按照集團(tuán)公司統(tǒng)一部署，3月15日前完成有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)檢查整改。集團(tuán)公司、各分子公司要對(duì)整改情況進(jìn)行嚴(yán)格督查，對(duì)仍不落實(shí)集團(tuán)公司要求的企業(yè)和相關(guān)人員從嚴(yán)、從重處理。

2.嚴(yán)格“兩票”管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)檢維修、外包施工和有限空間作業(yè)，工作票簽發(fā)人必須對(duì)工作票所列安全措施是否正確和完善負(fù)責(zé)；工作票負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場(chǎng)，短時(shí)離開必須指定有資格的臨時(shí)工作負(fù)責(zé)人；臨時(shí)增加的工作班成員必須進(jìn)行安全交底。設(shè)備管理部門要加強(qiáng)對(duì)工作票的使用管理，安全監(jiān)督部門要加強(qiáng)工作票的監(jiān)督管理。

3.要按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，失職追責(zé)”的要求，嚴(yán)格責(zé)任落實(shí)、制度落實(shí)，進(jìn)一步加大責(zé)任追究力度，對(duì)于責(zé)任不落實(shí)、制度不落實(shí)，集團(tuán)公司有關(guān)要求執(zhí)行不到位的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即進(jìn)行無(wú)后果責(zé)任追究。

有關(guān)要求執(zhí)行不到位的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即進(jìn)行無(wú)后果責(zé)任追究。

各分子公司和基層企業(yè)要組織全體生產(chǎn)人員（含外委項(xiàng)目部、外包工程作業(yè)人員）迅速學(xué)習(xí)事故快報(bào)，讓每名員工都了解事故情況，深刻吸取近期發(fā)生的人身傷亡事故教訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，深入排查本企業(yè)的安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生，嚴(yán)守“底線”，堅(jiān)決遏制人身傷亡事故的發(fā)生