近日，有山西省臨汾市群眾舉報(bào)稱，臨汾和澤佳源中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院有限公司（以下簡(jiǎn)稱“和澤佳源”）疑似存在騙取國家醫(yī)保資金的行為。自2019年起，該醫(yī)院通過鄉(xiāng)村醫(yī)生和社醫(yī)部營銷人員拉攏建檔立卡居民到醫(yī)院住院，以不合理收費(fèi)、過度、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)等方式，涉嫌騙、套保現(xiàn)象嚴(yán)重。當(dāng)?shù)亓硪幻駹I醫(yī)院曾因欺騙醫(yī)?；?，2019年3月份被國家醫(yī)療保障局公開通報(bào)，并處違約金197.13萬元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

據(jù)國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)顯示，該醫(yī)院成立于2018年5月25日，位于臨汾市堯都區(qū)古城路109號(hào)，注冊(cè)資金3000萬元，經(jīng)營范圍為醫(yī)療服務(wù)，法定代表人張志。

據(jù)美篇網(wǎng)站的一篇文章介紹，該醫(yī)院集"醫(yī)療、體檢、康復(fù)"為一體，主要開展消化內(nèi)科（內(nèi)鏡早癌診治）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（三癱一截）、微創(chuàng)婦科、外科（普外、骨科）、中醫(yī)中藥、健康體檢(亞健康)等專業(yè)診治?，F(xiàn)有編制人員152人，床位100張。其中主任醫(yī)師5名，副主任醫(yī)師10人，主治醫(yī)師20人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師18人，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)理56人，醫(yī)技10人，行政管理及后勤人員27人。

騙保實(shí)證累累，究竟是誰挖了醫(yī)保墻角？

舉報(bào)人提供的相關(guān)材料顯示，有微小病癥患者卻產(chǎn)生數(shù)萬元至十余萬元的治療費(fèi)用，甚至有關(guān)節(jié)炎或滑膜炎不適患者，在和澤佳源被“身不由己”的做了關(guān)節(jié)置換手術(shù)！還存在“借用”建檔立卡戶的醫(yī)?？ǎ摌?gòu)病情診療，套取醫(yī)保。

（病例I）:王某民，男 52歲，建檔立卡戶，本人稱曾在市醫(yī)院做支架兩個(gè)，除服高血壓藥外，沒有其他住院經(jīng)歷。醫(yī)?？ㄐ畔s顯示在“和澤佳源”被診斷為四種疾病住院四次，分別為腦梗塞 2019年3月13日至2019年3月21日（B區(qū)住院部）、消化道出血2019年3月22日至2019年3月31日（消化內(nèi)科）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2019年5月27日至2019年6月7日（中醫(yī)科）、肺結(jié)節(jié)病 2019年6月23日至2019年7月11日（內(nèi)科），四次住院費(fèi)用總額47969.61元。

（病例II）張某蘭，女 60歲，建檔立卡戶，本人稱曾因關(guān)節(jié)疼痛到縣醫(yī)院就診，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎，經(jīng)醫(yī)托辦理轉(zhuǎn)至“和澤佳源”住院治療三次。分別為骨關(guān)節(jié)病 2019年9月19日至2019年10月14日（外科II），在外科做了婦科檢查治療及胃腸鏡檢查胃息肉切除治療、頸椎間盤脫出2019年10月15日至2019年10月22日（康復(fù)科）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2019年11月9日至2019年11月15日（康復(fù)科），住院診療總費(fèi)用為60249.99元。

執(zhí)法監(jiān)管者定性騙保“不違法”，誰來明說分曉？

針對(duì)當(dāng)?shù)厝罕娕e報(bào)該醫(yī)療涉嫌過度診療和騙保的問題，臨汾市堯都區(qū)醫(yī)保局稽核科蘇姓負(fù)責(zé)人稱，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)和澤佳源無違法行為，只存在違規(guī)行為。

眾所周知，防止內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)參保人看病就醫(yī)的“錢袋子”，保護(hù)好老百姓“保命錢”是醫(yī)保單位的主要責(zé)任。

究竟誰來捍衛(wèi)百姓救命錢的安全？

臨汾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中就醫(yī)療救助單位有明確的條款約束，其中第六十三條一中明確規(guī)定，“通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬摹奔追剑ㄅR汾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心）可對(duì)乙方（醫(yī)療救助單位）終止協(xié)議。違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)行政部門進(jìn)行行政處罰，涉嫌構(gòu)成犯罪的，按有關(guān)規(guī)定移送司法部門。

因醫(yī)療廢物違規(guī)被罰

據(jù)臨汾市衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站顯示，臨汾和澤佳源醫(yī)院因醫(yī)療廢物混入生活垃圾中于2020年2月17日被處以警告、罰款5000元人民幣。

2018年9月起，國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)健委、藥監(jiān)等部委聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，并組織開展飛行檢查。專項(xiàng)行動(dòng)以來，各地加大打擊力度，依法依規(guī)進(jìn)行查處，形成高壓態(tài)勢(shì)。

2019年3月29日，國家醫(yī)療保障局通報(bào)了第二批8起欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?，其中山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院于2018年1月至12月，通過無醫(yī)囑收費(fèi)、虛記檢查收費(fèi)、理療項(xiàng)目多計(jì)費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；?5.71萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條、《山西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十一條規(guī)定，追回醫(yī)保基金65.71萬元，處違約金197.13萬元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

臨汾市醫(yī)療保障局正在開展2020打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金全覆蓋交叉檢查，力度仍需加大。（關(guān)俊祥）